Американская компания Zelis запускает AI-решение для управления процессом урегулирования споров в рамках Закона о непредвиденных счетах

Репортаж от Wedoany，Компания медицинских технологий Zelis представила нативное AI-решение, предназначенное для помощи медицинским планам в управлении процессом независимого урегулирования споров (Independent Dispute Resolution, IDR) в соответствии с Законом о непредвиденных счетах (No Surprises Act, NSA).

Независимое урегулирование споров (IDR) — это процесс, установленный Законом о непредвиденных счетах (NSA) 2020 года для разрешения споров по внесетевым требованиям. Решение Zelis использует AI для автоматизации рабочих процессов плательщиков, охватывая все этапы: от переоценки требований, открытых переговоров, предотвращения споров, управления делами до вынесения решений IDR. По словам руководителей, компания запустила это новое решение в ответ на растущее давление на операционную деятельность плательщиков со стороны количества споров, требований соответствия и сроков процессов.

В конце мая Центры по услугам Medicare и Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) США окончательно утвердили изменения в процессе урегулирования споров по Закону о непредвиденных счетах. Правило, разработанное совместно Министерством здравоохранения и социальных служб (Department of Health and Human Services, HHS), Министерством труда (Department of Labor, DOL), Министерством финансов (Department of the Treasury) и Управлением кадровой службы (Office of Personnel Management, OPM), снижает плату за рассмотрение спора со 115 до 15 долларов. Федеральное правительство считает, что это сделает участие более доступным, одновременно «поддерживая самодостаточность программы».

Окончательное правило вводит новые требования к коммуникации, открытым переговорам, квалификации, пакетной обработке и процедурам, направленные на сокращение несоответствующих споров и повышение эффективности федерального процесса урегулирования споров. Правило требует от плательщиков использования стандартизированных кодов требований в коммуникациях, связанных с внесетевой помощью, что облегчает поставщикам определение соответствия конкретного требования критериям IDR.

Zelis заявляет, что её новое решение поддерживает меняющиеся требования, включая изменяющиеся сроки, обязательства по отчетности и сложность процессов в рамках NSA. Решение автоматизирует рабочие процессы в процессе IDR, сокращая операционные «слепые зоны» и способствуя упрощению обработки внесетевых требований. По данным компании, решение позволяет плательщикам перейти от ручного, фрагментированного управления спорами к более стратегической, основанной на данных операционной модели.

Используя автоматизированные рабочие процессы приема, документирования, оповещения и эскалации, решение обеспечивает своевременное продвижение дел, снижая риск пропуска сроков, возникновения ненужных расходов и предотвратимых финансовых потерь. По словам руководителей компании, решение включает информационные панели в реальном времени, сравнительный анализ квалифицированной суммы платежа (Qualified Payment Amount, QPA), полный аудиторский след коммуникаций и основанные на доказательствах рекомендации по ценообразованию. Компания утверждает, что оно также обладает функциями прогнозной аналитики для настройки подачи дел, оспаривания несоответствующих споров и выявления поведения независимых организаций по урегулированию споров (Independent Dispute Resolution Entity, IDRE) и моделей поставщиков, что позволяет оптимизировать стратегии урегулирования и повысить производительность.

Президент Zelis по оптимизации цен Джим Бриджес (Jim Bridges) заявил в пресс-релизе: «Изменения правил CMS и HHS повысили эффективность и долгосрочную устойчивость NSA, но плательщики перегружены сложностью и стоимостью процесса IDR. Zelis NSA Claim Advantage предлагает плательщикам более разумный способ управления жизненным циклом IDR. Он сочетает нативную AI-автоматизацию, интеллектуальный анализ данных и ручную проверку на каждом этапе, чтобы на раннем этапе выявлять риски, сокращать предотвратимые споры и заменять догадки предсказуемыми результатами».

Количество требований, переданных на этап IDR, значительно превысило первоначальные ожидания федерального правительства при создании процесса Закона о непредвиденных счетах. Согласно информационному бюллетеню HHS за 2025 год (PDF), когда федеральный портал IDR впервые открылся в 2022 году, количество полученных споров почти в 14 раз превысило первоначальный прогноз — а текущее годовое количество споров уже более чем в 100 раз превышает этот прогноз. По данным CMS, с момента создания процесса в апреле 2022 года на IDR было подано более 5 миллионов споров.

Плательщики в целом критикуют эту тенденцию, отмечая, что данные показывают, что небольшая группа поставщиков составляет подавляющее большинство споров, поступающих на IDR. А когда дело доходит до арбитража, поставщики с высокой вероятностью выигрывают и получают значительную выгоду. После того как судебные решения изменили руководство, предоставляемое CMS сторонним арбитрам, IDR в значительной степени сместился в пользу поставщиков, а не плательщиков. Например, во втором квартале 2025 года ставки, предложенные поставщиками в спорах IDR, были выбраны примерно в 87% урегулированных споров.

Zelis заявляет, что её новое решение основано на опыте обработки требований, включая экономию по требованиям NSA в размере 2,39 миллиарда долларов в 2025 году, при этом лишь около 8% требований были переданы на IDR. Компания обслуживает более 750 плательщиков, включая пять крупнейших национальных медицинских планов, региональные медицинские планы, сторонние административные организации (TPA), а также поставщиков медицинских услуг и потребителей.